방광염/골반염으로 입원적응증은 되나 입원할 수 없는 경우

질의사항에 대한 답변서

[질문]

선행된 (타병원 포함) 외래치료에도 불구하고 치료되지 않거나, 몸살 고열 등이 있어 입원 가료가 필요한 하부요로 골반계 감영증에 있어서, 환자 측의 여러 가지 사정으로 당장 입원이 곤란한 경우에도 불구하고, 다음 두 가지 사항이 급여처리에 대한 질의.

1. 외래에서 수액제와 함께 제공하는 2세대 이상의 세파 정맥주사

2. 요배양 검사 외 항생제 감수성 sensitivity test

[답변]

1번과 2번 모두 적응증이 된다면 입원이나 외래에서 의료 보험으로 주액이나 2세대 항생제 주사를 처방하고 균 배양 검사, 항생제 감수성 검사를 할 수 있습니다. 의료 보험으로 처방해야 할 이유를 의료 보험 청구 메모란에 기입해준다면 삭감의 위험성도 적어지고 분쟁거리 또한 없어질 수 있을 것입니다.

1. 질문에 하부요로 골반계 감염증이라고 하였으나 질병 분류상 하부요로 감염증과 골반계 감염증으로 나누어 살펴보면 하부요로 감염증만으로 처음부터 2세대 이상 항생제를 사용하는 것은 논란의 요지가 있다고 사료됩니다. 일반적으로 하부요로 감염증은 경구 항생제를 투여하는 것이 일반적인 일차 진료법이고 일차적 치료법으로 치료 되지 않거나 중증인 경우 주사제와 병용투여가 가능하며 급성 골반계 감염증인 경우 입원치료가 필요하나 부득이 외래에서 치료하는 경우 2010년 미국 질병관리국 (CDC) STD guideline 에 의하면

ceftriaxone 250mg IM +doxycycline 100mg po bid for 14ds+metronidasole 500mg  po bid for 14ds

또는 cefoxitin 2g IM+probenecid 1g po +doxycycline 100mg po bid for 14ds+metronidasole 500mg  po bid for 14ds

또는 other pareteral 3rd generation cephalosporin (ceftizoxime or cefotaxime)+doxycycline 100mg po bid for 14ds+metronidasole 500mg  po bid for 14ds 를 권고하고 있으니 골반계 감염증인 경우 항생제의 투여는 급여에 문제가 없으리라 사료되며, 당연히 입원이 어려운 환자에게서 2세대이상항생제 치료가 어느 정도 가능하다고 생각 됩니다.

2. 요배양검사와 항생제 감수성검사 관련

심평원에서 만든 건강보험요양급여비용에 의하면 미생물배양 및 동정검사를 같이 시행할 경우 상급종합병원에서만 보험청구가 가능하다고 되어 있지만 그 기준은 많이 완화 되서 개인의원이나 병원에서 보험으로 신청해도 사례별로 인정하고 있으며, 인위적인 삭감이 이뤄지지 않고 있습니다. (붙임1-건강보험요양급여비용 참고)

기본 검사로 루틴으로 균 배양 검사와 항생제 감수성 검사를 하지 않고 감염이 중증이라고 생각되고 검사를 하는 객관적인 이유를 표기한다면 배양 검사와 항생제 감수성 검사를 의료 보험으로 적용하는데 무리가 되지 않을 것으로 사료됩니다.

건강보험 심사기준집을 살펴보면 약제 감수성검사를 위하여 배양검사와 약제 감수성 검사를 지시하였으나 검사 결과 미생물이 자라지 않아 감수성 검사를 실시하지 못한 경우 나 405 미생물 배양 및 동정검사의 금액만 건강보험으로 산정하고 미생물이 자라나 모든 검사를 시행한 경우 나 405 미생물 배양 및 동정검사와 나 406 미생물 약제 감수성검사의 금액을 산정 하도록 하고 있습니다.

이러한 내용으로 살펴보면 입원중인 환자는 미생물배양검사 및 동정검사 결과를 보고 약제 감수성 결과를 보험급여 하는데 문제가 없으나 외래환자인 경우에는 결과를 보고 외래 보험 급여를 결정하기는 어렵기 때문에 대부분의 경우에는 일단 건강보험 급여로 정산을 한 후 향후 미생물 배양검사결과에 따라 공단에 건강보험급여를 청구하는 것입니다.

이 경우에 미생물 배양 검사 결과가 음성인 경우에는 환자의 보험 급여 부담 분을 환급하여야한다고 사료 됩니다.

결국 질문하신 나 405 미생물 배양 및 동정검사와 동시에 시행 지시한 나 406 미생물 약제 감수성검사는 환자에게 비급여로 진료하여서는 안 되며 급여 처리한 후 향후 정산을 하여야 하리라 사료됩니다.

결국 질문하신 나405 미생물 배양 및 동정검사와 동시에 시행 지시한 나406 미생물 약제 감수성 검사는 환자에게 비급여로 진료하여서는 안되면 급여 처리한 휴 향후 정산을 하여야 하리라 사료됩니다.

[붙임자료 1. 건강보험 요양급여비용]

분류번호	코드	분류	점수
나-405		미생물배양 및 동정검사 Microorganism Culture and Identification 주:1. 미생물 간이배양검사는 별도 산정하지 아니한다. 2. 미생물의 배양, 동점, 감별, 생화학적 시험, 면역학적시험, 독소생성시험 등을 실시한 경우에 산정한다. 3. 동일검체에서 2가지 이상의 균주가 분리되어 그 균주에 대하여 각각검사한 경우에도 소정점수만 산정한다.	168.28
	B4051	가. 미생물배양 및 동정검사 Microorganism Culture and Identification
	B4053	주: 기관지 페포세척액에 대하여 정량배양을 실시한 경우에는 222.08점을 산정한다.
		나. 항산균배양 및 동정검사(배지별 각각 산정) AFB culture and Identification 주: 배양검사와 동정검사를 서로 다른 요양기관에서 실시하더라고 소정점수를 1회만 산정한다.
	B4054	(1) 고체배지 이용 (2) 액체배지 이용	192.40
	B4055	미생물 약제 감수성 검사 Microorganism Antibiotics Sensitivity Test	192.40
나-406		주: 검사 결과를 첨부해야 한다. 다만, 항산균 악제감수성 검사를 위탁검사실시기관에 의뢰하여 검사결과지가 도착되지 아니한 경우에는 검사 실시기관이 발급한 검사의뢰 접수증을 첨부하여야 한다.
	B4061	가. 디스크 확산법 Disk Diffusion	115.73
	B4062	나. 항균제 최소억제농도 검사 Antibiotics Minimal Inhibitory Concentration	181.87
		다. 항산균 약제 감수성 검사 AFB Antibiotics Sensitivity Test
	B4063	(1) 10종목 미만	188.35
	B4064	(2) 10종목 이상	564.43
나-407		미생물 (항산균제외) 배양, 동정, 약제감수성감사 Microorganism(except AFG) culture, Identification and Antibiotics Sensitivity Test 주: 1. 상급종합병원에 한하여 산정하되 미생물 간이배양검사, 미생물배양 및 동정검사, 미생물 약제 감수성 검사는 별도로 산정되지 아니한다. 2. 미생물이 배양되지 아니하여 동정 및 약제 감수성 검사를 실시하지 못한 경우에도 소정점수를 산정한다. 가. 미생물 배양, 동정 및 디스크확산법 감수성 검사 Micriirganism culture, Indentification and Disk Diffusion Sensitivity Analysis
	B4131 B4138	(1) 구강, 기도, 호흡기검체 Oral cavity, Airway, Respiratory Tract Specimens 주: 기관지 폐포세척액에 대하여 정량 배양을 실시한 경우에는 197.13점을 산정한다.	205.01
	B4132	(2) 소화기 검체 Gastrointestestinal Specimens	158.30
	B4133	(3) 비뇨기 생식기 검체 Urogenital Specimens	154.61
	B4134 B4139	(4) 혈액, 체액(천자액 포함) Blood, Body Flude (Including Aspirates) Specimens 주: 열액, 체액 검체에 대하여 혐기성 배양을 동시에 실시한 경우에는 165.85점을 산정한다.	127.18
	B4135	(5) 기타부위 검체 Other Specimens	215.31
		나. 미생물 배양, 동정 및 항생균제 최소억제 농도 검사 Micriirganism culture, Indentification and Antibiotics Sensitivity Test
	B4141	(1) 구강, 기도, 호흡기 검체 Oral Cavity, Airway, Respiratory Tract Specimens 주: 기관지폐포세척액에 대하여 정량배양을 실시한 경우에는 413.02점을 산정한다.	241.71
	B4142	(2) 소화기 검체 Gastrointestinal Specimens	175.34
	B4143	(3) 비뇨기 생식기 검체 Urogenital Specimens	182.32
	B4144	(4)혈액 체액(천자액 포함) Blood, Body Fluid(Including Aspirates) Specimens 주: 혈액, 체액 검체에 대하여 혐기성 배양을 동시에 실시한 경우에는 207.06점을 산정한다.	160.87
	B4145	(5) 기타부위 검체Other Specimens	253.06
나-408	B4080	미생물 동정 또는 아형 판정을 위한 라텍스 응집검사 (균종에 따라 각각 산정) Latex Agglutination Test for Identification or Subtype of Microorganism	79.57
나-409	B4090	미생물 감염 진단동정 쪼는 아형판정을 위한 공응집검사 (균종에 따라 각각 선정) Co-Agglutination Test for Identification or Subgrouping	105.00

[붙임자료 2. 건강보험 심사기준]

항생제

가. 항생제는 타약제와 달리 요양급여 적용범위를 결정함에 있어 그 적응증이 대부분 전반적

인 감염증에 사용토록 되어 있고, 실제 임상에서도 항생제 선택시 적응증별 선택보다 약제감수성 검사를 통하여 선택하고 있으므로 환자의 병력 등을 참조하여 1차 약제부터 단계적으로 사용함.

나. 중증 감염증의 경우 경구 투약만으로 치료효과를 기대할 수 없는 경우 주사제와 병용하여

처방 투여 할 수 있음.

미생물약제감수성검사(나 406)

약제감수성검사를 목적으로 배양검사를 실시한 결과, 미생물배양여부에 따른 수기료 산정방법

약제감수성 검사를 목적으로 배양검사와 약제감수성검사를 지시하였으나 배양검사 결과 미생물이 생장되지 않아 약제감수성검사를 실시하지 못한 경우에는 나405 미생물 배양 및 덩정검사의 소정금액만 산정하고, 미생물이 생장하여 배양 및 동정검사와 약제감수성검사를 실시한 경우에는 나405 마미생물배양 및 동정검사와 나406 미생물 약제감수성검사의 소정금액을 각각 산정함.

바이러스배양(나 416)

바이러스 배양 인정기준

바이러스검사는 살아있는 세포를 배양한 후 이 세포속에서 바이러스를 배양하는 검사로, 진단목적으로 1회 실시함이 타당하며, 검체별(stool, blood, urine, CSF 등)검사는 인정함.