「조영제(주사) 구입·청구 불일치(2차)」관련

자율점검 운영 안내

❒ 자율점검제 개요

❍ (개념) 요양기관에서 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 착오 청구 등 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 안내하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하는 제도

❍ (관련근거)

- 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표5] 제4호

- 요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 (고시 제2021-352, 2021.12.30.시행)

- 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓 청구 유형 (고시 제 2019-300, 2019.12.26.시행) 등

❏ 항목 선정 배경

❍ 조영제(주사) 구입‧청구 규모를 비교한 결과 구입 대비 청구금액이 많은 요양기관이 상당수 확인되어, ‘22년 자율점검(병‧의원급 요양기관 우선 시행)을 시행하였음.

❍ 자율점검 결과 확인된 다양한 부당청구(증량, 대체청구 등) 내역을 참고하여 종합병원급 이상 요양기관으로 확대하여 자율점검(2차) 추가 실시

[ 관련 근거]

○ 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 「의료법」 제22조 (진료기록부 등) 제1항 등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙

제8조(요양급여대상의 고시) ② 보건복지부장관은 제41조제2항에 따른 요양급여대상을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제41조제1항 각 호에 규정된 요양급여행위, 약제 및 치료재료로 구분하여 고시한다.

[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항 관련)

1. 요양급여의 일반원칙

바. 요양기관은 요양급여에 필요한 약제·치료재료를 직접 구입하여 가입자등에게 지급하여야 한다.

❒ 자율점검 운영 방법 및 절차

❍ (점검대상) ‘조영제(주사) 구입·청구 불일치’에 관한 사항

❍ (대상기간) 요양기관별 구입‧청구 차액 상위 6개월 우선 점검 후 착오청구 내역 확인 시 36개월 범위 내에서 요양기관이 자율적으로 대상기간 확대

❍ (제출기한) 자율점검대상통보서를 받은 날로부터 30일 이내 제출, 필요 시 30일 연장 가능

❍ (점검사항)

- ‘조영제(주사)’를 관련 기준 등에 맞게 투여 및 청구하였는지 여부     - 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 등 점검

❍ (방법 및 절차) 심사평가원이 통보한 내역을 바탕으로 요양기관 스스로 진료내역을 점검하고 실제 진료행위 등에 대하여 [별첨 2] 자율점검 결과서와 입증자료를 함께 제출

- 자율점검 결과에 따라 부당이득은 반납하되 행정처분은 면제함

- 단, 자율점검결과서 미제출 또는 위·변조 자료 등 허위사실 제출 시 현지조사 의뢰대상이 될 수 있음

❏ 관련단체 협조 요청사항

❍ 자율점검제 운영 목적, 신고 방법·절차, 성실 신고의 필요성 등 요양기관에 적극 홍보 [별첨 1]

- 통보받지 않은 요양기관에도 자발적으로 참여(자진신고)할 수 있도록 방법·절차 안내

- 자진신고 시 [별첨 3] 자진신고서를 작성하고 점검결과에 대하여 소명하는 객관적인 자료를 첨부하여 건강보험심사평가원 조사운영실 자율점검부로 제출

별첨1		자율점검제 안내문

(앞 면)

요양(의료)급여비용 자율점검제 통보 안내

- 조영제(주사) 구입‧청구 불일치(2차) 관련 -

자율점검제란 현지조사 실시 이전에 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 부당의 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 통보하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하는 제도입니다.

「국민건강보험법 시행령(공포 2018.9.28. 시행 2018.11.1.)」 및 「요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준(보건복지부 고시 제 2021-352호, 시행 2021.12.30.)」에 따라, 성실히 자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우 현지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받게 됩니다.

금번「조영제(주사)」에 관한 자율점검은 ① 조영제(주사) 구입 및 청구상세내역(수량, 금액 등)이 일치하는지, ② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지, ③ 조영제(주사) 허가사항 및 고시사항에 준하여 청구하였는지 등 점검하여 사실 관계에 근거하여 확인 결과를 자율적으로 신고하는 것입니다.

이와 관련, 귀 원의 요양(의료)급여비용 청구내역을 바탕으로 (    )년 (  )월부터 (    )년 (  )월 진료분에 대하여 상기 내역을 면밀히 검토 후, 자율점검결과서와 사실관계를 확인할 수 있는 자료를 자율점검대상 통보서 받은 날로부터 30일 이내에 제출하여 주시기 바랍니다.

아울러, 궁금하신 자세한 사항은 건강보험심사평가원 자율점검부로 문의하여 주시기 바랍니다.

※ 자진신고 관련 안내

자율점검 대상 항목의 대상기간(36개월)이외 기간이나, 대상 항목 이외 항목에 대하여 자진신고가 가능하며, 자진신고 내용 및 신고 기간에 한하여 부당금액은 환수하고 현지조사 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 면제됩니다.

다만, 거짓청구 유형 및 외부요인(언론보도, 수사, 다른 기관 부당청구 사실 인지 등)에 의해 자진신고한 경우 등은 면제대상에서 제외됩니다.

(뒷 면)

1) 자율점검 방법

- [자율점검사항]

① 조영제(주사) 구입 및 청구 상세내역(수량, 금액 등) 일치여부 점검

② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 점검

③ 조영제(주사) 허가사항 및 고시사항에 준하여 청구하였는지 등 점검

- [대상기간]

①  6개월: 기관별 반기별 상위기간에 해당하는 진료분

② 36개월: 착오청구 확인 시 2019.1.~2021.12.(36개월) 진료분 범위 내 추가 점검

- [제출기한] 자율점검대상 통보서 받은 날로부터 30일 이내 제출

- [제출서류]

① 착오청구 여부 점검 결과 및 소명에 관한 서류

· 자율점검결과서

· 자료요청 명단의 수진자별 진료기록부, 진료비 계산서·영수증 등

· 조영제(주사) 의약품 거래원장, 거래명세서

※ 거래원장 스캔본과 거래명세서 엑셀파일을 요양기관 업무포털로 제출

② 착오청구 환수 동의 관련 서류 제출 또는 자율점검결과서에 해당 내용 기재하여 제출

③ 그 밖에 주장하는 사실을 확인할 수 있는 객관적인 자료

- [제출방법] 등기우편, 직접 방문, 요양기관업무포털 등을 활용하여 접수

* 팩스나 전자우편을 통한 접수 시 담당직원과 사전협의 필요

* (주소) 강원도 원주시 입춘로 130 건강보험심사평가원 2동 조사운영실 자율점검부

- [문의처] 건강보험심사평가원 조사운영실 자율점검부

이명순 팀장 (☎ 033-739-5901),  이내경 과장 (☎ 033-739-5932)

정현영 과장 (☎ 033-739-5935),  황수진 대리 (☎ 033-739-5948)

송수민 대리 (☎ 033-739-5916)

2) 자율점검 운영 절차

별첨2		자율점검 결과서

(앞 면)
자 율 점 검 결 과 서
① ○ 요양(의료급여)기관 명칭(기호): ② ○ 소재지: (TEL : ) ③ ○ 대표자 성명: ○ 면허번호:
○ 점검 결과
상기 본인은 자율점검 항목에 관한 요양급여비용 청구 상세내역을 바탕으로 ( ④ 조영제(주사) 구입・청구 불일치(2차))에 대하여 자체점검을 실시한 결과 아래와 같은 사실이 있음을 확인하고 이에 대해 제출합니다. ⑤ 대상기간: 년 월 ~ 년 월 ( 개월) 점검 결과: ⃞ 정당 ⃞ 착오 청구 조영제(주사) 관련 자율점검 사항 1) 착오청구 유형 ☐ 의약품 용량 착오청구 ☐ 동일 성분 약제로 대체청구 ☐ 미실시 약제 착오청구 ☐ 기타( ) 2) 착오청구 시 상세내역 4. 위 사실을 바탕으로 확인된 착오청구 내역에 대한 요양급여 비용 환수에 [ ] 합니다. ⑥ 년 월 일 ⑦ 제출인 (인) 건강보험심사평가원장 귀하
⑧ 제출 서류		1. 부당청구 여부 및 소명에 관한 서류 2. 부당청구한 요양급여비용의 환수에 동의한다는 서류

(뒷 면)
자율점검 결과서 작성방법
①	자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 명칭 및 기호 기재
②	자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 주소와 전화번호 기재
③	자율점검자(대표자)의 이름과 면허번호 기재
④	자율점검 대상항목 기재(예: 조영제(주사) 구입・청구 불일치)
⑤	점검내용은 실제 진료한 내역을 면밀히 검토한 후 사실에 근거하여 정확하게 작성하되 아래와 같은 내용을 반드시 포함하여 상세히 기재 (예시) - 아 래 - 1. 대상기간 : 2019 년 1 월 ~ 2021 년 12 월 ( 36 개월) ※통보대상기간(6개월)을 포함한 36개월 범위 내에서 점검 기간 기재 2. 점검 결과: ☐ 정당 ☑ 착오 청구 3. 조영제(주사) 관련 자율점검 사항 1) 착오청구 유형 ☑ 의약품 용량 착오청구 ☐ 동일 성분 약제로 대체청구(기존약제와 대체약제 2)상세내역 란에 작성) ☐ 미실시 약제 착오청구 ☐ 기타( ) 2) 착오청구 시 상세 내역 ※ 개별 수진자가 아닌 전반적인 진료경향을 기술 4. 위 사실을 바탕으로 확인된 착오청구 내역에 대한 요양급여 비용 환수에 [ 동의 또는 미동의 ] 합니다. ※(필수) 괄호 안에 자율점검에 따른 착오청구 금액 환수 동의 여부를 작성해주세요
⑥	자율점검결과를 작성한 일자 기재
⑦	대표자의 성명 기재 및 직인 날인
⑧	1. 진료기록부, 거래원장 등 점검 결과를 입증하는 서류 제출 2. ⑤-4에 동의 여부 기재시 별도 서류 제출 불필요

별첨3		자진신고서 서식

자진신고서

접수번호:

접수일자:

※ 접수번호와 접수일자는 신고인이 적지 않습니다.

신고인

요양기관기호(명칭)

요양기관 소재지

대표자 성명

전화번호

E-MAIL

휴대폰 번호

정보알림 받기에 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

아래 부당청구 자진신고 사유를 확인하고 해당되는 경우 √ 표를 합니다.

□ 동 신고내용은 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 외부기관에서 부당청구 사실 확인 전 신고한 내용임

□ 민원제보, 언론보도, 검찰 또는 경찰의 수사 등 외부 요인에 의한 신고 내용이 아님

신고대상 요양급여비용 항목(해당되는 곳에 √ 표를 합니다.)

기본진료료

검사료

영상진단 및

방사선치료료

투약 및 조제료

주사료

마취료

이학요법료

정신요법료

처치 및

수술료 등

약제비

입원환자

식대

보철료

응급의료

수가

기타

「국민건강보험법 시행령」 제70조제1항 〔별표5〕 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준 ‘4. 감면처분’에 따라 위의 요양급여비용 항목에 대한 부당청구한 사실을 아래와 같이 제출합니다.

○ 부당청구 내용:

○ 신고 대상기간:

붙임:  자진신고 세부내역 1부.  끝.

년       월      일

신고인                    (인)

건강보험심사평가원장   귀하

<작성방법>

※ 신고인은 신고일 현재의 상황을 기준으로 작성합니다.

자진신고 세부내역

연번	①접수 년도	②접수 번호	③청구서 일련번호	④명세서 일련번호	⑤보험자 구분	수진자명	생년월일	⑥요양개시일자	⑦기존청구		⑧자진신고		⑨비 고
									청구코드	청구용량	실제코드	청구용량
작 성 방 법
※ 자율점검과 관련하여 기재가 필요한 항목은 추가 작성 등 가능합니다. ※ 기재할 내용 ① 접수년도: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서를 접수한 년도 ② 접수번호: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서 접수 시 부여된 번호 ③ 청구서일련번호: 전산부 인계일자에 따라 생성되는 요양급여비용심사청구서의 번호 ④ 명세서일련번호: 수진자별 작성되는 요양급여비용명세서의 번호(입원의 경우 입원기간 통합, 외래의 경우 방문일자별) ⑤ 보험자구분: 건강보험, 의료급여 ⑥ 요양개시일자: 진료를 위해 최초 내원한 일자 ⑦ 기존청구: 요양급여비용명세서의 청구 내역(청구코드 및 청구용량)자율점검: 요양급여비용 산정 및 급여기준에 따른 진료 내역 ⑧ 자진신고: 실제 사용한 약제의 청구코드(동일한 약제이면 기재 생략)와 실제 사용 용량을 기재 ⑨ 비고 : 착오청구 유형 기재【A: 의약품 용량 착오청구, B: 동일 성분 약제로 대체청구, C: 미실시 약제료 착오청구, D: 기타(사유기재)】