심사 사후관리 업무 안내

1. 심사 사후관리 개요

□ 심사 사후관리 정의

〇 심사 사후관리는 심사단계에서는 확인이 곤란한 건을 대상으로 요양급여비용 지급 후에 관련법령과 급여기준 등에 따른 적합성 여부를 검토하는 것입니다.

〇 또한 결과의 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도하는 것에 그 의의가 있습니다.

□ 법적근거

〇 국민건강보험법 제41조(요양급여) 제2항, 제3항, 제4항

② 제1항에 따른 요양급여(이하 “요양급여”라 한다)의 범위(이하 “요양급여대상”이라 한다)는 다음 각 호와 같다.

1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다): 제4항에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것

2. 제1항제2호의 약제: 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부장관이 결정하여 고시한 것

③ 요양급여의 방법․절차․범위․상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다.

④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)으로 정할 수 있다.

〇 국민건강보험법 시행규칙 제20조(요양급여비용의 심사․지급) 제4항

④ 요양급여비용 심사결과통보서 및 요양급여비용 지급통보서의 서식과 요양급여비용의 심사․지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

〇 요양급여비용 심사․지급업무 처리기준 제4조의2(요양급여비용의 심사방법 및 절차 등) 제3항제3·5·6호

③ 심사평가원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제9조에 따른 요양급여비용의 지급 후 심사내역에 대한 확인을 할 수 있다.

3. 제4조제2항제2호에서 가입자등별로 요양급여 실시 횟수나 기간 등을 제한하거나 요양기관간 연계 확인이 필요한 사항

5. 국가, 지방자치단체, 공공기관 등이 법률에 근거하여 확인 요청을 하는 경우 또는 환자안전에 관한 중요사항 등 사회적 요구가 있는 경우로서 심사평가원장이 확인이 필요하다고 인정하는 요양급여비용

6. 기타 명백한 청구 착오 건으로 보건복지부장관의 승인을 받아 내역 확인이 필요하다고 인정되는 경우의 요양급여비용

2. 심사 사후관리 항목

연·월 단위 등 누적관리

□ 부신피질호르몬제를 이용한 관절강내주사 산정횟수 점검

〇 대상: (동일 요양기관·수진자 기준) 부신피질호르몬제를 이용한 마9 관절강내주사 산정횟수 초과 건

〇 관련근거

- 「부신피질호르몬제를 이용한 관절강내주사 인정기준」 (보건복지부 고시 2007-46호, 2007.6.1.)

부신피질호르몬제를 이용한 관절강내 주사는 약제에 의한 부작용을 고려하여 동일 관절에는 2~4주 간격으로 1년에 3~4회 인정하고, 동일에 여러 관절에 실시한 경우에는 2관절까지 인정하되, 1개월에 최대 3~4관절까지만 인정함.

〇 착오청구 사례

<사례1> 부신피질호르몬제를 이용한 관절강내주사 1일 산정횟수 기준 초과

요양개시일	진료내역	1회 (투약)	일투	총투	사후 점검결과
2020.5.7.	(KK090) 관절강내주사	1	3	1	일투 1회 정산
	(645903001) 트리암시놀론주사40밀리그램_(40MG/1ML)	1	1	1

<사례2> 부신피질호르몬제를 이용한 관절강내주사 월 산정횟수 기준 초과

요양개시일	진료내역	1회 (투약)	일투	총투	사후 점검결과
2020.5.1.	(KK090) 관절강내주사	1	2	1
	(645903001) 트리암시놀론주사40밀리그램_(40MG/1ML)	1	1	1
2020.5.8.	(KK090) 관절강내주사	1	2	1
	(645903001) 트리암시놀론주사40밀리그램_(40MG/1ML)	1	1	1
2020.5.15.	(KK090) 관절강내주사	1	2	1
	(645903001) 트리암시놀론주사40밀리그램_(40MG/1ML)	1	1	1
2020.5.22.	(KK090) 관절강내주사	1	2	1
	(645903001) 트리암시놀론주사40밀리그램_(40MG/1ML)	1	1	1
2020.5.29.	(KK090) 관절강내주사	1	2	1	정산
	(645903001) 트리암시놀론주사40밀리그램_(40MG/1ML)	1	1	1	정산