「1인실 기본입원료 지원 대상 등의

요건에 관한 고시」운영 지침

’22.11.1.

Ⅰ. 운영 지침

	< 기본방향 >
ㅇ (목적) 진료과목에 소아청소년과 또는 산부인과를 둔 「의료법」 제3조제2항제3호가목의 병원 대상 1인실 기본입원료 지원 및 일반병상 보유비율 50% 완화 요건 확인을 위한 절차 규정 ㅇ (요건확인·관리) 건강보험심사평가원 위탁수행

□ 개요

○ 이 지침은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(이하 ‘기준에 관한 규칙’이라 한다) 별표2 제4호가목 및 1인실 기본입원료 지원 대상 등의 요건에 관한 고시(이하 ‘요건에 관한 고시’라 한다)에 따라 1인실 기본입원료 지원 및 일반병상 의무보유 비율 기준 완화 대상 병원(이하 “아동·분만병원”이라 한다)의 요건 확인 등을 위한 절차를 규정함을 목적으로 한다.

□ 업무의 위탁

○ 보건복지부장관은 국민건강보험법 제63조제1항제6호에 따라 요건의 확인 및 사후관리 등에 관한 업무를 동법 제62조에 따른 건강보험심사평가원(이하 ‘심사평가원’이라 한다)에 위탁하여 수행하게 한다.

□ 요건의 확인 등

○ (신청) ‘요건에 관한 고시’ 제2조의 요건을 갖춘 병원의 장은 본 지침 제1호부터 제3호의 서식을 갖추어 심사평가원에 요건의 확인을 신청할 수 있다.

○ (요건의 확인) 심사평가원은 요건 충족 여부에 대한 확인을 위하여 필요한 자료를 요청하거나 현지조사를 실시할 수 있다.

- 심사평가원은 요건을 갖춘 것으로 확인한 경우 결과를 해당 병원의 장에게 통보하여야 한다.

○ (신규개설기관의 신청) 신규개설하여 신청일 기준 전월까지 3개월간의 진료실적, 근무실적 등이 없는 병원의 경우 개설일부터 신청일 전월까지의 진료실적, 근무실적을 기준으로 평가하고, 필수 진료과목과 병상 수는 신청일 기준으로 요건 확인 후 조건부로 통보하고 추후 진료실적, 근무실적을 재확인한다.

○ (적용시점) 1인실 기본입원료 지원과 일반병상 의무보유 비율 기준 완화는 ‘요건에 관한 고시’ 제2조에 따른 요건의 확인을 신청한 날부터 적용하며, 신규개설기관의 경우에도 요건의 확인을 신청한 날부터 적용한다.

□ 사후관리 및 모니터링

○ 대상 병원의 장은 ‘요건에 관한 고시’ 제2조의 요건에 미치지 못하게 된 경우에는 15일 이내에 심사평가원에게 그 사실을 알려야 하며, 심사평가원은 일정 기간(3개월)을 정하여 요건을 갖출 것을 요구할 수 있다.

- 상기 요구에도 불구하고 기간 내에 요건을 갖추지 못할 경우 동 기간이 종료된 날의 다음 달 1일부터 1인실 기본입원료 지원 및 일반병상 의무보유 비율 기준 완화 적용을 중단한다.

○ 심사평가원은 매 분기별로 ‘요건에 관한 고시’ 제2조의 요건 충족 여부에 대하여 모니터링을 실시한다.

- 모니터링 결과에 따라 대상 병원이 ‘요건에 관한 고시’ 제2조의 요건에 미치지 못하게 된 경우, 심사평가원은 대상 병원의 장에게 그 사실을 통보하여야 하며, 일정 기간(3개월)을 정하여 요건을 갖출 것을 요구할 수 있다.

- 상기 요구에도 불구하고 다음 분기에도 연속으로 요건을 갖추지 못할 경우, 심사평가원이 동 사실을 통보한 날의 다음 달 1일부터 1인실 기본입원료 지원 및 일반병상 의무보유 비율 기준 완화 적용을 중단한다.

- 1인실 기본입원료 지원 및 일반병상 의무보유 비율 기준 완화 적용이 중단된 병원은, 중단 이후 ‘요건에 관한 고시’ 제2조의 요건을 갖추어 재신청할 수 있다.

Ⅱ. 1인실 기본입원료 지원 대상 등의 요건 및 관련 서식

■ 1인실 기본입원료 지원 대상 등의 요건에 관한 고시 [별표]

1인실 기본입원료 지원 대상 등의 요건(제2조 관련)

1. 질환별·진료과목별 환자의 구성 비율

가. 다음 표의 구분에 따라 해당 병원이 진료한 전체 입원 연환자(특정기간동안 입원 환자의 입원일수를 환자수로 환산한 연인원을 말한다. 이하 같다) 중 주요 진단 범위 또는 환자 유형에 속하는 환자의 구성 비율이 각각 해당 기준 이상이어야 한다. 질병군별(DRG) 포괄수가제가 적용되는 분야의 경우 해당 병원이 진료한 전체 입원 실환자(특정기간동안 실제 입원한 환자의 수를 말한다. 이하 같다)로 산출할 수 있다.

구분

주요 진단 범위(Major Diagnosis Category)

또는 환자 유형

환자의 구성 비율

질환

주산기

(周産期)

(분만)

MDC 'O' 임신, 출산, 산욕(産褥),

1세 이하인 환자(정상신생아 제외)

25%(각각)

진료과목

산부인과

(분만)

MDC 'N' 여성 생식기 질환 및 장애,

MDC 'O' 임신, 출산, 산욕(産褥)(MDC 'P' 신생아포함)

45%(한 가지 주요 진단 범위에 속하는 비율) 또는 66%(두 가지 주요 진단 범위에 속하는 비율)

소아청소년과

(아동)

18세 이하인 환자

66%

나. 가목에 따른 환자의 구성 비율은 신청일 기준 전월까지 3개월간의 입원환자 진료실적을 기준으로 한다. 이 경우 「의료법」 제3조제2항 각 호에 따른 의료기관의 종류가 변경된 의료기관의 경우에는 변경 전·후 동일성이 인정되는 해당 진료실적을 포함한다.

2. 필수 진료과목

다음 표의 구분에 따라 질환별 또는 진료과목별로 필수 진료과목을 갖추어야 하고, 필수 진료과목마다 전속하는 전문의를 두어야 한다. 이 경우 필수 진료과목은 신청일 기준으로 하고, 해당 필수 진료과목에 전속하는 전문의는 신청일 기준 전월까지 3개월간의 근무실적을 기준으로 한다.

질환/진료과목

필수 진료과목

질환

주산기질환(분만)

산부인과, 소아청소년과

진료

과목

산부인과(분만)

산부인과, 소아청소년과

소아청소년과(아동)

소아청소년과

3. 의료 인력

가. 다음 표의 구분에 따라 질환별 또는 진료과목별로 전문의 인정 진료과목에 전속하는 전문의를 두어야 한다.

질환/진료과목

전문의 수

전문의 인정 진료과목

질환

주산기질환(분만)

7명 이상

산부인과, 소아청소년과

진료   과목

산부인과(분만)

7명 이상

산부인과, 소아청소년과

소아청소년과(아동)

5명 이상

소아청소년과

나. 가목에 따른 의료 인력은 신청일 기준 전월까지의 3개월간의 근무실적을 기준으로 한다.

4. 병상

다음 표의 구분에 따라 질환별 또는 진료과목별로 최소한의 병상 수를 갖추어야 한다. 이 경우 병상 수는 신청일 기준으로 한다.

질환/진료과목	최소 병상 수
주산기질환, 산부인과, 소아청소년과	50

5. 요건 완화적용

신청한 기관이 서울특별시 이외의 지역에 있는 경우 다음과 같이 완화하여 적용한다.

구분			완화적용결과
환자의 구성비율	주산기질환(분만)	25%(각각)	20%(각각)
	산부인과(분만)	45%(한 가지 주요 진단 범위에 속하는 비율) 또는 66%(두 가지 주요 진단 범위에 속하는 비율)	33%(한 가지 주요 진단 범위에 속하는 비율) 또는 50%(두 가지 주요 진단 범위에 속하는 비율)
	소아청소년과(아동)	66%	50%
의료인력(전문의)		7인	4인
		5인	3인
병상		50병상	30병상

6. 신규개설 병원 적용기준

신규개설하여 신청일 기준 전월까지 3개월간의 진료실적, 근무실적 등이 없는 병원의 경우 개설일부터 신청일 전월까지의 진료실적, 근무실적을 기준으로 평가하고, 필수 진료과목과 병상 수는 신청일 기준으로 요건확인 후 조건부로 통보하고 추후 진료실적, 근무실적을 재확인한다.

■ [제1호 서식]

1인실 기본입원료 지원 대상 요건 확인 신청서
요양기관명				요양기호			개설 일자		. .
요양기관 주소 (상세히)					우편번호
					전화번호
					팩스
주개설자 (성명)					주개설자 (생년월일)
담당자 (성명)					직책
					전화번호 (직통)
		□ 주산기 □ 산부인과 □ 소아청소년과 (1분야 선택)
대 상 요건	□ 환자의 구성 비율	신청일 기준 전월 3개월 진료실적 (건강보험 및 의료급여 진료비 청구자료 이용 산출)				유 □ 무 □
	□ 필수 진료과목 □ 의료인력 (전문의 수)	구분	산부인과(전문과목)			소아청소년과(전문과목)
		개설허가증 진료과목 개설여부	□			□
		해당 전속 전문의 수	명			명
	□ 병상	개설허가증 허가병상	(병상)
「국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조에 따라 위와 같이 1인실 기본입원료 지원 및 일반병상 의무보유 비율 기준 완화 대상을 요청합니다.
년 월 일
개설자(대표자)								(직인)
건강보험심사평가원장 귀하
첨부서류: 시설 현황 1부. 인력 현황 1부.
※ 작성요령 ㅇ 전속 기준 : 주 4일 이상 근무하면서 주 32시간 이상 해당 의료기관에서 근무(의료인 산정기준)

■ [제2호 서식] 시설 현황 ※신청일 기준 작성
구 분	병 실 수			병 상 수			면 적(㎡)
	계	상급	기준	계	상급	기준	1실당	1인당
계
1 인 실
2 인 실
3 인 실
4 인 실
5 인 실
6 인 실
7인실 이상
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

■ [제3호 서식] 인력 현황 ※신청일 기준 작성
가. 의 사 (단위: 명)
구 분	총계	전문의	일반의
계
내과
신경과
정신건강의학과
외과
정형외과
신경외과
흉부외과
성형외과
마취통증의학과
산부인과
소아청소년과
안과
이비인후과
피부과
비뇨의학과
영상의학과
방사선종양학과
병리과
진단검사의학과
재활의학과
결핵과
가정의학과
핵의학과
직업환경의학과
응급의학과
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

나. 진료 지원 인력 (단위: 명)
구 분	인 원 수		비 고
간 호 사
간 호 등 급	등 급
간호간병통합서비스	운영여부	유 □ 무 □
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]