1인실 기본입원료 지원 대상 병원 관련 Q&A

(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」별표2, 「1인실 기본입원료 지원 대상 등의 요건에 관한 고시」 보건복지부 고시 제2022-247호, 2022.10.31. 적용)

○ 1인실 기본입원료 지원 및 청구방법 관련

연번

질  의

답  변

1

요양기관현황(신고·변경사항) 통보시 상급병상으로 신고한 경우, 입원료 산정방법은?

○ 「의료법」 제3조제2항제1호에 따른 의원급 의료기관 및 제3호나목에 따른 치과병원, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」별표2 제4호가목에 의한 「1인실 기본입원료 지원 대상 등의 요건에 관한 고시」에 따른 병원(아동·분만병원)의 상급병상*으로 신고된 병상에 입원한 경우에는 기본입원료(최저입원료)**를 건강보험으로 산정하며, 상급병실료 차액을 환자가 부담함(비급여)

○ 다만, 상급종합 병원·종합병원·병원·한방병원의 상급병상(1인실)은 환자가 전액 비급여 부담함

* 종별 상급병상은 아래 표와 같음

종별	상급병상	비용
의원급 의료기관, 치과병원	1~3인실	기본입원료 지원
상급종합병원·종합병원, 병원·한방병원	1인실 (특실포함)	전액 비급여
「1인실 기본입원료 지원 대상 등의 요건에 관한 고시」에 따른 병원(아동·분만병원)	1인실 (특실포함)	기본입원료 지원

**「건강보험 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 「가2가. 기본입원료」임

2

요양급여비용 청구 시 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」별표2 제4호가목에 의한 「1인실 기본입원료 지원 대상 등의 요건에 관한 고시」에 따른 병원(아동·분만병원)의 상급병상(1인실)에 입원한 경우 입원료는 어떻게 기재하는지?

○ 1인실(특실포함)에 입원한 경우 기본입원료와 비급여 코드를 동시 산정하고

○ 1인실(특실포함)을 입원한 일수만큼 일투 및 총투를 기재하고, 단가금액은 0원으로 산정하여 기재함

○ 1인실 입원료 비급여코드

종별		의과	한방
「1인실 기본입원료 지원 대상 등의 요건에 관한 고시」에 따른 병원(아동·분만병원)	병원	AB912	15912
	한방병원	AB913	15913

3

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」별표2 제4호가목에 의한 「1인실 기본입원료 지원 대상 등의 요건에 관한 고시」에 따른 병원(아동·분만병원)의 상급병상(1인실)에 입원한 경우 특정내역 기재란에 어떻게 기재하는지?

○ 1인실(특실 포함)에 입원하여 비급여코드를 기재하는 경우 줄번호 단위 특정내역 구분코드 “JX999(기타내역)”란에 입원기간 From/To를 기재

▸기재형식: ccyymmdd/ccyymmdd

▸병원 1인실 입원 시 작성예시

<예시> 입원기간: ’22.7.1.~7.4.

⇒ 작성: JX999 20220701/20220704

구분코드	특정내역	기재형식	설명
JX999	기타내역	X(700)	특정내역의 구분 코드가 없는 경우에는 기타 줄번호(확장번호)단위의 기타내역에 기재 -평문(FreeText) *영문(700자),한글(350자)

4

질병군 포괄수가제(DRG) 대상으로「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」별표2 제4호가목에 의한 「1인실 기본입원료 지원 대상 등의 요건에 관한 고시」에 따른 병원(아동·분만병원)의 상급병상(1인실)에 입원한 경우 특정내역 기재란에 어떻게 기재 하는지?

○ 1인실(특실 포함)에 입원하여 비급여코드를 기재하는 경우 명세서 단위 특정내역 구분코드 “MX999(기타내역)”란에 입원기간 From/To를 기재

▸기재형식: 비급여코드/ccyymmdd/ccyymmdd

▸병원 1인실 입원 시 작성예시

<예시> 입원기간: ’22.7.1.~7.4.

⇒ 작성: MX999 AB912/20220701/20220704

구분코드	특정내역	기재형식	설명
MX999	기타내역	X(700)	특정내역의 구분코드가 없는 경우에는 명세서 단위의 기타내역에 기재 - 평문(FreeText) *영문(700자),한글(350자)

※ 기타 본 행정해석에서 따르지 않은 사안은 기존 행정해석을 따름

○ 운영지침 관련

구분

질  문

답  변

요건

확인

신청

및

사후

관리

요건확인 분야는 중복 선택이 가능한가요?

분야는 1기관 1분야 확인을 원칙으로 [제1호서식]에서 주산기, 산부인과, 소아청소년과 분야 중 한 분야만 선택 가능합니다.

요건 확인 신청서는 어떻게 접수 하나요?

❍ 접 수 처: 건강보험심사평가원 병원지정2부

- 주소: 강원도 원주시 입춘로 130

- 우편번호: 26465

- 전화번호: (033) 739-5853

❍ 접수방법

- 방문접수: 대리인 접수 가능

- 우편접수: 등기우편만 가능

❍ 접수확인: 유선으로 확인

요건 확인 이후 변경사항이 발생할 경우 어떻게 하나요?

요양기호 변경, 주소지 이전 등이 발생한 경우 심사평가원에 통보하여야 합니다.

대상기관으로 통보받은 이후 요건에 미치지 못하는 경우가 발생할 경우 어떻게 해야 하나요?

요건에 미치지 못한 사실에 대하여 15일 이내에 건강보험심사평가원에 신고하여야 합니다.

신규개설 병원은 어떤 경우인가요?

처음 병원을 개설한 경우이거나 의원에서 병원으로 종별 변경된 경우 등입니다.

환자의

구성

비율

환자의 구성 비율은 어떻게 산출하나요?

질병군별(DRG) 포괄수가제가 적용되는 분야(주산기, 산부인과)의 경우 연환자수 대신 실환자수로 환자의 구성 비율을 산출할 수 있습니다.

※ 산출식

= (주요 진단범위 연(실)환자수 / 전체 연(실)환자수) * 100

※ 진료실적이 3개월 이상인 신규 신청 기관은 신청일 전월까지 3개월간의 진료분을 청구한 후 신청하여야 함

※ 신청일 전월까지의 3개월 진료실적을 기준으로 평가하되, 진료실적이 미확보된 경우 조건부 충족으로 통보하고 추후 재확인

→ 재확인 결과 조건을 미충족한 경우, 조건 미충족을 통보한 날의 다음달 1일부터 지원 중단

입원 연환자수란 무엇인가요?

입원 연환자수는 평가 대상 진료기간 입원 환자의 일일 시점 입원일수의 합을 의미합니다.

주요 진단 범위

(MDC, Major Diagnosis category)란 무엇입니까?

KDRG 분류번호의 첫 번째 알파벳에 해당합니다. KDRG는 입원환자의 주진단에 따라 26개의

MDCs(A~Z)로 분류되며, MDC는 일반적으로 병인보다는 신체기관에 따라 분류됩니다.

요양급여비용청구시 사용되는 진단명 및 진단분류기호와는 다른 분류체계입니다.

(예시) KDRG 분류번호

의료기관에서 주요 진단 범위 (MDC)를 확인할 수 있나요?

심평원에서 제공하는 KDRG 프로그램을 이용하여 확인 가능합니다.

❍ KDRG 프로그램 내려받기

요양기관업무포털(http://biz.hira.or.kr/) > 모니터링

> 환자분류체계 > 입원환자분류체계 > 자료실

> 순번 111번 (KDRG 분류프로그램 Version 3.5

(Online용)_20151001판)

주산기질환의 환자의 구성 비율 산출시 정상 신생아는 모수에 포함되나요?

정상신생아의 경우 환자가 아니므로 모수에서 제외하여 산출합니다.

산부인과의 환자의 구성 비율 산출시 신생아는 모수에 포함되나요?

환자의 구성 비율 산출시 MDC 'O'에

MDC ‘P’(신생아)를 모수에 포함하여 산출합니다.

환자의 구성 비율의 요건 완화 적용 기준은 무엇인가요?

완화 적용 지역의 경우 다음과 같이 완화가 적용 됩니다.

구분		완화 적용 시
주산기질환	25%(각각)	20%(각각)
산부인과	45%(한 가지 주요 진단 범위에 속하는 비율) 또는 66%(두 가지 주요 진단 범위에 속하는 비율)	33%(한 가지 주요 진단 범위에 속하는 비율) 또는 50%(두 가지 주요 진단 범위에 속하는 비율)
소아청소년과	66%	50%

❍ 지역: 서울특별시 이외 지역

필수

진료

과목

필수 진료과목에서 진료과목이란 무엇인가요?

의료기관 개설허가증의 진료과목을 의미합니다.

필수 진료과목의 전속하는 전문의 요건은 무엇인가요?

전속하는 전문의는 아래의 요건에 해당하는 경우 인정합니다.

∙ 필수 진료과목의 진료과목과 전문의 전문 과목 동일

∙ 1인이 전문의 자격 2개 이상 보유시 1개만 인정

∙ 전속 기준 및 산정 제외 조건은 의료인력 기준과 동일

의료

인력

의료 인력은

어떻게 산출하나요?

의료 인력의 산출식은 아래 표와 같습니다.

※ 산출식 (소수 첫째자리에서 반올림)

= 평가대상기간 해당 전문의별 재직일수의 합
÷ 평가대상기간의 일수

전문의 1인이 2개 이상의 전문과목 자격을 가진 경우 각각 인정됩니까?

1개 전문의 자격만 인정됩니다.

전속하는 전문의란 무엇인가요?

전속하는 전문의의 전속 기준은 의료법상 의료인 산정 기준과 동일합니다.

❍ 전속 기준

- 주 4일 이상 근무하면서 주 32시간 이상 해당 의료기관에서 근무(의료인 산정기준)

❍ 전속 전문의 산정 제외 조건

- 근무자 산정대상 제외

∙ 의료인 정원 산정기준 만족하지 않는 시간제

또는 격일제

- 재직일수 산정 대상 제외

∙ 평가대상기간 동안 연속하여 16일 이상 휴가시

재직일수에서 제외

(휴가: 출산, 육아, 연수, 파견, 병가, 휴직 등)

(예시) 신청일: 2022년 11월 3일

2022년 8월~10월까지 전속 전문의 8명 중 7명은 3개월 내내 근무, 1명은 연속 21일 휴가

→ ([7명*92일]+[1명*71일])/92일 = 8명(7.7명)

｢제3호서식｣ 인력 현황은 어떻게 작성하나요?

인력 현황은 신청일 기준으로 작성하며, 간호등급은 현재 분기 등급으로 작성합니다.

의료 인력의 요건 완화적용 기준은 무엇인가요?

완화 적용 지역의 경우 다음과 같이 적용됩니다.

- 7인 → 4인

- 5인 → 3인

❍ 지역: 서울특별시 이외 지역

병상수

[제2호서식] 시설 현황 작성 기준은 무엇인가요?

[제2호서식] 시설현황은 개설허가증을 토대로 신청일 기준으로 작성하시면 됩니다.

병상 수의 요건 완화적용 기준은 무엇인가요?

완화 적용 지역의 경우 다음과 같이 적용됩니다.

- 50병상 → 30병상

❍ 지역: 서울특별시 이외 지역