『7개질병군 포괄수가제도 확대시행』관련 간담회

일 시 : 2011.  12.  8.

장 소 : 의협 7층 사석홀

대한의사협회

KOREAN MEDICAL ASSOCIATION

『7개질환군 포괄수가제도 확대시행』관련 간담회

1. 7개질환군 포괄수가제도

○ (법률근거) 국민건강보험법 제41조(비용의 일부부담) 및 시행령 제22조제1항(비용의 본인부담)에 따른 별표2의 2호에 따라 적용

* 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조(요양급여의 범위 등)에 따라 ‘건강보험 행위급여 비급여 목록표 및 급여상대가치점수’ 고시에 규정

○ (기본모형) 7개 질병군 환자치료 1건에 소요되는 행위․재료․약제의 평균비용을 요양기관 종류별로 상대가치점수 체계로 변환해 적용

○ (적용환자 및 진료과) 수정체(안과), 편도 및 아데노이드(이비인후과), 충수, 서혜및대퇴부탈장, 항문(외과), 자궁, 제왕절개분만(산부인과) 수술

→ 입원환자에 한하며, 30일을 초과할 경우 그 초과분은 행위별수가로 적용

○ (참여방식) 요양기관이 원할 경우 심평원장에게 신청 또는 철회

○ (질병군 평균비용 산출모형) 급여(전액본인부담 포함) 및 비급여 진료비 평균에 비보험 진료비 및 종별 인센티브를 부여해 산출

급여(A)		비급여(B)	비보험(C) (의학적 비급여)	종별 인센티브
일부	전액
행위별 급여 진료비의 평균		행위별 비급여 진료비의 평균	행위별 비보험 진료비 평균의 50%	상급병원의 A+B+C 금액에서 해당 종별 진료비용을 뺀 차액의 50%

2. 7개질환군 포괄수가제도 참여현황

○ 7개질병군 포괄수가제도는 2001년 시범사업을 거쳐 2002년 참여를 희망하는 기관에 한해 시행

○ 참여기관수                                           (단위 : 개소, %)

구분		DRG 대상기관	계	상급	종합	병원	의원
’02년	기관수	3,196	1,839	4	109	153	1,573
	참여율(%)	-	57.5	9.5	45.2	49.0	60.5
’10년	기관수	3,328	2,325	-	75	174	2,076
	참여율(%)	-	69.6	-	27.4	39.2	80.9
’11년 7월	기관수	3,337	2,345	-	72	177	2,096
	참여율(%)	-	70.3	-	26.2	39.8	81.5

* ’11년 7월 기준 7개질병군 참여기관은 7개질병군을 진료하는 전체 의료기관 중 70% 정도이며, 병원 규모가 클수록 참여율이 저조하게 나타남

* 의원 표시과목별 참여현황                              (단위 : 개소, %)

구분		계	산부인과	안과	이비인후과	외과	기타
’02년	기관수	1,573	383	428	41	490	231
	참여율	60.5	49.4	92.2	39.4	71.5	40.3
’09년	기관수	2,031	280	927	43	525	256
	참여율	78.3	57.7	99.8	29.5	84.8	61.5
기관증감율		29.1	16.8	8.2	4.9	7.1	10.8

․기타는 일반의, 정형외과, 보건의료원 등 임

3. 7개질병군 포괄수가제도 문제점(제1차 포괄수가제도 발전협의체 자료 中)

○ (대상기관) 요양기관의 선택적 참여방식으로 포괄수가제 효과 미흡

- 요양기관이 적정이윤, 양질의 서비스 등의 이유로 지불방식을 선택함에 따라 진료행태 효율화가 필요한 기관의 강제참여가 불가

- 요양기관은 질병군 비용보다 행위별 비용이 클 경우 행위별 수가제를 선택하고 그 반대일 경우 질병군수가제를 선택

○ (적용환자) 7개질환군 입원환자는 전체 입원의 7.3%에 불과해 포괄수가제 효과 미흡

○ (조정기전) 원가에 기반한 수가개발 뿐만 아니라 정기적으로 질병군 별 상대가치점수를 조정하는 체계가 부재

- 정기적으로 비급여, 비보험항목을 조사하는 등 규정화된 포괄수가 조정기전이 미흡하고 원가수집체계가 없어 원가기반 수가책정이 곤란

- 행위․치료재료․약가는 정기․비정기적인 조정기전을 가지고 검토․분석해 현실을 반영해 조정하나 질병군 별 상대가치점수 조정기전은 다소 미비

- 이러한 조정기전에 대한 제도화 미비로 공급자의 “포괄수가제도=의료비 통제수단”에 대한 선입견에 따라 정책 수용성이 저조

- 포괄수가 청구시 “행위별수가” 및 “주요진료내역”을 전혀 받지 않아 청구․심사 및 성과평가를 위한 기초자료 축적이 곤란

4. 주요경과

○ 2011년 복지부 보건의료미래위원회에서 포괄수가제도의 단계적 확대를 위해 7개 질병군 포괄수가제에 대해 1단계로 의원 및 병원급에 당연적용하고, 2단계로 종합 및 상급종합병원에까지 당연 적용하는 것으로 보고함

○ 심사평가원 미래전력위원회에서도 동일한 내용으로 검토하겠다고 보고한 바 있음

○ 복지부, 제1차 포괄수가제도 발전협의체(’11.11.16)

- 포괄수가제도 현황 및 향후 방향에 대한 의견을 교환함

○ 복지부, 제2차 포괄수가제도 발전협의체(’11.11.30)

[단기과제] 7개질병군 포괄수가 현황 세부분석 및 개선방안 도출

- 미참여병원에 대한 비용 등 비교분석

- 급여, 비급여, 비보험 진료비의 포괄수가 조정기전 마련

- 7개 질병군 환자분류체계 정비

- 재입원 모니터링, 급여적정성평가 등 질관리체계 마련해 이를 기반으로 성과지불제도 도입방안 마련

- 포괄수가의 적정수준 책정․조정을 위한 안정적 자료수집체계 마련

[장기과제]

- 질병군 환자 분류체계의 지속적인 정비

- 표준임상진료지침 개발 확대

- 표준원가시스템 및 질병군별 원가분석 체계 구축

- 객관적인 정책평가를 통해 포괄수가의 통합모형 및 운영체계 구축

- 포괄수가제도의 단계적 도입 및 적정 수가보상을 위한 단기과제 및 장기과제를 검토함

○ 복지부, 제3차 포괄수가제도 발전협의체 예정(’11.12.15)

- 단기과제에 대한 구체적인 진행방향 등을 논의할 예정임

5. 논의사항

○ 정부는 7개 질병군 포괄수가제 적용대상 의료기관을 확대하되, 의료기관 종별을 고려하여 단계적으로 확대하겠다고 설명함

- 2012년 의원 및 병원급 기관

- 2013년 종합 및 상급종합병원

○ 이에 따라 우리협회는 7개 질병군과 관련한 학회 및 개원의협의회의 입장을 모아 협회 입장을 정리하고자 함